Ulkoinen auditointi ja tarkastus
Kela toteuttaa ulkoisia auditointeja ostamiinsa palveluihin ja tarkastuksia etuuksien mukaisten kustannusten korvauksiin. Lisäksi teemme tarkastuksia työpaikkakassoihin.
Auditointi ja tarkastus ovat riippumattomia, järjestelmällisiä ja dokumentoituja arviointeja. Niiden tavoitteena on varmistaa palvelujen sopimuksen- ja lainmukainen sekä laadukas toiminta.
Auditointi ja tarkastus ovat yksiä Kelan käyttämistä keinoista seurata
- asiakkaiden saamien palvelujen laatua
- ratkaisujen ja hakemustietojen oikeellisuutta
- korvausedellytysten täyttymistä
- julkisten varojen lainmukaista käyttöä.
Auditointi
Arvioimme auditoinnilla asiakkaan palveluprosessin toteutumista. Lisäksi seuraamme ja todennamme palveluntuottajan toiminnalle asetettujen laatutavoitteiden ja ehtojen täyttymistä.
Sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn auditoinnin tarkoituksena on puolestaan varmentaa Kelan myöntämän suorakorvauksen oikeellisuus.
Auditoinnit perustuvat sopimuksiin, joita Kela on tehnyt palveluntuottajien kanssa. Kelalla on oikeus auditoida sopimukseen kuuluvaa toimintaa haluamanaan ajankohtana ja haluamallaan tavalla.
- Kuntoutuspalvelut
- Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
- Vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelut
- Vieraan kielen tulkkaus
- Toimeentulotuen optikkotuotteet ja -palvelut
- Toimeentulotuen muuttokuljetus- ja varastointipalvelut
- Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) palveluverkko
- Sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettely
- Taksimatkojen välitystoiminta ja sen suorakorvausmenettely
- Lääkekustannusten suorakorvausmenettely
- Ensihoidon ja kiireettömän sairaankuljetuksen suorakorvausmenettely
Tarkastus
Teemme tarkastuksia
- työnantajien työterveyshuollon kustannusten korvaushakemuksiin
- palveluntuottajiin, jotka tekevät työterveyshuollon yrittäjätilityksiä
- työpaikkakassoihin
- opiskelijaravintoloihin
- ylioppilaiden terveydenhoitosäätiöön (YTHS)
-
kuntoutuspsykoterapiaa.
Tarkastukset perustuvat lainsäädäntöön.
Toteutamme työnantajien työterveyshuollon kustannusten korvaushakemusten tarkastuksia, joiden tavoitteena on varmistaa korvaushakemuksissa ilmoitettujen tietojen oikeellisuus ja korvauksenhakijoiden tasapuolinen kohtelu sekä selvittää, täyttävätkö ilmoitetut tiedot korvattavuuden perusteet. Tarkastamme samoin tavoittein myös terveydenhuollon palveluntuottajia, jotka toteuttavat yrittäjille työterveyshuoltoa. Tällä tavalla varmistamme työtulovakuutuksen varojen kohdentamisen lain perusteella korvattavaan toimintaan.
Tarkastuksen yhteydessä ohjaamme ja neuvomme työnantajia työterveyshuollon korvaamiseen liittyvissä asioissa ja edistämme siten hyvän työterveyshuoltokäytännön toteutumista. Tarkastus kohdistetaan pääosin niihin hakemuksiin, joita ei ole ratkaistu. Tarkastuksen jälkeen hakemus siirtyy ratkaisukeskukseen ratkaistavaksi.
Kela huolehtii työpaikkakassojen edellytyksistä toimia sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien toimeenpanijoina. Toteutammekin säännöllisesti tarkastuksia työpaikkakassoihin sekä ohjaamme ja valvomme kassojen toimintaa.
Tarkastuksessa perehdymme työpaikkakassan hallinnollisiin järjestelyihin ja selvitämme, onko kirjapito ajantasaista ja onko Kelan etuusennakoita käytetty asianmukaisesti. Lisäksi tarkastelemme sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien toimeenpanoa ja arvioimme mm. etuuskäsittelyn sujuvuutta, etuusratkaisujen oikeellisuutta ja etuusprosessien noudattamista.
Kela tarkastaa ateriatukea saavia opiskelijaravintoloita. Tarkastamme, täyttyvätkö opiskelijaravintolassa ateriatuen maksamisen edellytykset, onko aterian hinnoittelu oikein, onko ateriatukea laskutettu oikein, miten ruokailu on järjestetty ja miten korkeakouluopiskelijoiden ruokailusuosituksen kriteerejä noudatetaan.
Selvitämme YTHS:n tarkastuksessa säätiön tili- ja toimintakauden korvaukseen oikeuttavia kustannuksia ja toimintaa tilikauden päätyttyä. Korvaukseen oikeuttavilla kustannuksilla tarkoitetaan opiskelijaterveydenhuollon järjestämisestä aiheutuneita kustannuksia.
Miten auditoimme ja tarkastamme?
Valitsemme auditoitavat ja tarkastettavat kohteet riskilähtöisesti ja satunnaisotannalla. Riskilähtöisyys tarkoittaa, että kohteiden toiminnassa on havaittu puutteita tai asiakkailta on tullut huonoa palautetta.
Kelan tarkastajat toteuttavat auditoinnit ja tarkastukset. Saatuja havaintoja hyödynnetään muun muassa palveluntuottajien ohjeissa, koulutuksissa ja toiminnan kehittämisessä.
Ennen ja aikana
- Ilmoitamme palveluntuottajalle, työnantajalle, työpaikkakassalle ja opiskelijaravintolalle auditoinnista tai tarkastuksesta etukäteen, jotta ne kykenevät valmistautumaan tapahtumaan.
- Toteutamme auditoinnin tai tarkastuksen joko paikan päällä kyseisessä kohteessa tai etäyhteydellä (palveluntuottaja, työpaikkakassa, työnantaja, YTHS). Tilaisuus aloitetaan keskustelulla, jossa kerrotaan auditoinnin tai tarkastuksen tavoitteista ja toteuttamisesta.
- Auditointiin tai tarkastukseen osallistuu aina kohteen edustajia. Joskus tilaisuuteen osallistuu myös kohteen työntekijöitä.
- Tilaisuudessa kohteen edustajilla on mahdollisuus esittää kysymyksiä. Usein tarkastajat myös haastattelevat kohteen työntekijöitä ja havainnoivat tarkoituksenmukaisia asioita. Tarkastajat myös tutustuvat erilaisiin dokumentteihin ja toiminnan prosesseihin.
- Tilaisuuden lopuksi tarkastajien tekemistä havainnoista keskustellaan kohteen edustajien kanssa.
Jälkeen
- Auditoinnin tai tarkastuksen jälkeen tarkastajat kirjaavat keskeiset havainnot ja kehittämisehdotukset kertomukseen. Havainnot luokitellaan merkittäviin ja lieviin poikkeamiin sekä kehittämisehdotuksiin. Kohteen erityiset vahvuudet nostetaan myös esille. Vahvuuksia voivat olla esimerkiksi hyvät käytännöt, jotka ylittävät selvästi sopimuksen, palvelukuvauksen tai ohjeiden vaatimukset.
- Auditoinnin tai tarkastuksen jälkeen tarkastaja lähettää kohteelle auditointi- tai tarkastuskertomuksen. Siinä oleviin havaintoihin pyydetään kirjallinen vastine. Vastineessa kohteen pitää kertoa, miten kertomuksen havainto korjataan.
- Kela päättää auditoinnin tai tarkastuksen, kun se on saanut vastineen. Kela seuraa korjaavien toimenpiteiden toteutumista.
Mitä havaituista poikkeamista voi seurata?
Auditoinnin jälkeen tiedot siirtyvät Kelassa sille yksikölle, joka on tehnyt sopimuksen palveluntuottajan kanssa. Tarvittaessa asia siirtyy jatkokäsittelyyn Kelassa. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi neuvotteluja palveluntuottajan kanssa, takaisinperintää tai sopimuksen irtisanomista.
Tarkastuksen jälkeen tiedot siirtyvät Kelan ratkaisuyksikköön. Tarvittaessa asia siirtyy jatkokäsittelyyn Kelassa. Tämä voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että Kela maksaa asiakkaalle lisäkorvauksen, tekee takaisinperinnän tai lakkauttaa etuuden maksamisen palveluntuottajalle.
Vuosiraportit
- Ateriatuen tarkastus (pdf)
- Ensihoidon ja kiireettömän sairaankuljetuksen suorakorvausmenettelyn auditointi (pdf)
- Kelan tulkkauspalvelujen auditointi (pdf)
- Kuntoutus majoituksella ja ilman majoitusta auditoinnit (pdf)
- Kuntoutuspsykoterapian tarkastukset (pdf)
- Lääkekustannusten suorakorvauksen auditointi (pdf)
- Sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn auditointi (pdf)
- Sairausvakuutuslain mukaan korvattavien taksimatkojen tuottaminen, auditoinnit (pdf)
- Toimeentulotuen optikkotuotteiden ja -palvelujen auditointi (pdf)
- Työpaikkakassojen tarkastukset (pdf)
- Työnantajien työterveyshuollon korvaushakemusten ja työterveyshuollon yrittäjätilitysmenettelyn tarkastukset (pdf)
- Vaativan terapian auditointi (pdf)
- Vieraan kielen tulkkaus auditointi (pdf)
- Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) palveluverkon auditointi (pdf)
- Ateriatuen tarkastus (pdf)
- Ensihoidon ja kiireettömän sairaankuljetuksen suorakorvaus-menettelyn tarkastus (pdf)
- Kelan tulkkauspalvelujen auditointi (pdf)
- Korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon auditointien vuosiyhteenveto (pdf)
- Kuntoutus majoituksella ja ilman majoitusta auditoinnit (pdf)
- Lääkekustannusten suorakorvausmenettelyn auditointi (pdf)
- Sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyn auditointi (pdf)
- Sairausvakuutuslain mukaan korvattavien taksimatkojen tuottaminen, auditoinnit (pdf)
- Työpaikkakassojen tarkastukset (pdf)
- Työterveyshuollon kustannusten tarkastukset (pdf)
- Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapian auditoinnit (pdf)