Ohjeet lääkäreille lääkekorvauksista
Yleensä potilas saa lääkeostosta korvauksen apteekissa, kun lääke kuuluu korvausjärjestelmään ja kun se on määrätty reseptillä sairauden hoitoon. Korvausta saa, kun kalenterivuosittainen 70 euron alkuomavastuu on täyttynyt.
Lääke kuuluu korvausjärjestelmään, jos sille vahvistettu korvattavuus on voimassa. Korvattavuuden vahvistaa lääkkeiden hintalautakunta (Hila). Korvattavuutta hakee yleensä lääkeyritys.
Lääkehaku
Kelan lääkehausta löydät tietoa lääkkeiden hinnoista, korvattavuuksista ja vaihtokelpoisista lääkevalmisteista.
Alle on koottu lääkkeisiin ja lääkekorvauksiin liittyviä ohjeita. Katso myös ohjeet siihen, miten kirjoitat lausunnon lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen korvausoikeutta varten.
Kun määräät potilaalle lääkkeen, voit tarkistaa sen korvattavuuden esimerkiksi Kelan lääkehausta. Siirry lääkehakuun.
Lääke on peruskorvattava, jos sille vahvistettu peruskorvattavuus on voimassa. Korvattavuuden vahvistaa lääkkeiden hintalautakunta (Hila). Peruskorvaus on 40 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta.
Suurin osa lääkkeistä on peruskorvattavia ilman rajoituksia. Hila voi kuitenkin rajoittaa lääkkeen peruskorvattavuuden tiettyihin käyttötarkoituksiin. Tällöin potilas tarvitsee peruskorvauksen saamiseksi Kelan myöntämän korvausoikeuden tai lääkärin tekemän reseptimerkinnän. Korvausoikeutta potilas hakee Kelasta lääkärin laatimalla B- tai BC-lausunnolla.
Lue lisää
Kun määräät potilaalle lääkkeen, voit tarkistaa sen korvattavuuden esimerkiksi Kelan lääkehausta. Siirry lääkehakuun.
Lääkkeestä voi saada erityiskorvauksen, jos sille vahvistettu erityiskorvattavuus on voimassa. Korvattavuuden vahvistaa lääkkeiden hintalautakunta (Hila).
Hila voi vahvistaa erityiskorvattavuuden lääkevalmisteille, joita käytetään vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoidossa. Nämä sairaudet määritellään valtioneuvoston asetuksessa. Hila voi myös rajoittaa lääkkeen erityiskorvattavuuden tiettyyn sairauden muotoon tai vaikeusasteeseen.
- Alempi erityiskorvaus on 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta.
- Ylempi erityiskorvaus on 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Potilas maksaa kuitenkin 4,50 euron omavastuun jokaisesta ostamastaan lääkevalmisteesta.
Jotta potilas voisi saada erityiskorvauksen, hän tarvitsee Kelan myöntämän korvausoikeuden. Potilas hakee korvausoikeutta Kelasta lääkärin laatimalla B- tai BC-lausunnolla. Tietyistä lääkkeistä erityiskorvauksen saaminen edellyttää korvausoikeuden lisäksi lääkärin tekemän reseptimerkinnän.
Lue lisää
Tietyistä rajoitetusti korvattavista lääkevalmisteista korvauksen saa reseptimerkinnän perusteella. Reseptimerkintä voi koskea peruskorvausta tai erityiskorvausta.
Reseptimerkinnän tarkoituksena on, että potilas saa lyhytaikaisessa lääkehoidossa korvauksen rajoitetusti korvattavasta lääkkeestä suoraan apteekissa.
Tee reseptimerkintä vain silloin, kun korvaamisen edellytykset täyttyvät potilaasi kohdalla. Reseptimerkintä tehdään reseptin Erillisselvitys-kohtaan.
On tärkeää, että kirjaat reseptimerkinnän oikein jo reseptiä laatiessasi. Jos reseptimerkintä ei ole asianmukainen, apteekki tai potilas on yhteydessä sinuun. Jos lääkäriltä ei voida varmistaa, että korvaamisen edellytykset täyttyvät, potilas ei saa valmisteesta korvausta.
Kirjaa reseptimerkintä täsmälleen siinä sanamuodossa kuin se on esitetty Reseptimerkinnät-sivulla. Katso valmistekohtaiset reseptimerkinnät ja korvaamisen edellytykset.
Lue myös tiedote Reseptimerkinnän eli erillisselvityksen kirjaaminen helpottuu.
Kun määräät potilaalle kliinisen ravintovalmisteen, voit tarkistaa sen korvattavuuden esimerkiksi Kelan lääkehausta. Siirry lääkehakuun.
Korvaus on 40 % tai 65 % kliinisen ravintovalmisteen hinnasta. Korvauksen saamiseksi potilaan on ostettava valmiste reseptillä apteekista ja lisäksi hän tarvitsee Kelan myöntämän korvausoikeuden. Korvausoikeutta potilas hakee Kelasta lääkärin laatimalla B- tai BC-lausunnolla.
Kliinisestä ravintovalmisteesta voi saada korvauksen, jos sille vahvistettu korvattavuus on voimassa. Korvattavuuden vahvistaa lääkkeiden hintalautakunta (Hila).
Hila voi vahvistaa korvattavuuden valmisteille, joita käytetään vaikeiden sairauksien hoidossa. Nämä sairaudet määritellään valtioneuvoston asetuksessa.
Lue lisää
Reseptillä määrätyn perusvoiteen hinnasta korvataan 40 %, kun seuraavat ehdot täyttyvät:
- lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) valmisteelle vahvistama korvattavuus on voimassa
- voide on määrätty pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon ja reseptin Erillisselvitys-kohtaan on kirjattu merkintä ’pitkäaikainen ihotauti’.
Merkintä ’pitkäaikainen ihotauti’ (”PIH”-merkintä) kirjataan 1.5.2022 alkaen reseptin Erillisselvitys-kohtaan. Merkintää ei enää jatkossa kirjata reseptin annostusohjeeseen.
Reseptillä määrätystä lääkkeellisestä hapesta sekä happipullojen ja nestehappilaitteiden kustannuksista maksetaan korvausta 40 %.
Lue lisää
Kela korvaa 1.5.2025 alkaen hedelmöityshoidossa käytettävien lääkkeiden kustannuksia, kun lapsettomuus johtuu sairaudesta.
Hedelmöityshoitoon käytettävästä lääkkeestä saa suorakorvauksen apteekissa, jos kaikki seuraavat edellytykset täyttyvät:
- kyseessä on sairauden hoito (reseptin hoitolajina ”Sairauden hoito”)
- lääkkeelle vahvistettu korvattavuus on voimassa
- lääke on määrätty alle 43-vuotiaalle asiakkaalle.
Merkitse reseptin hoitolajiksi ”Muu” jos kyseessä on jokin seuraavista tilanteista:
- kyseessä ei ole sairauden hoito
- olet epävarma, kuuluuko asiakkaan saada lääkkeestä korvaus
- määräät lääkettä 43 vuotta täyttäneelle asiakkaalle
- kyseessä on munasolun luovuttajan lääkehoito.
Jos reseptin hoitolaji on ”Muu”, lääkkeestä ei saa korvausta apteekissa. Asiakas voi kuitenkin hakea korvausta Kelasta. Tällöin asiakkaan oikeus korvaukseen hedelmöityshoidossa käytettävistä lääkkeistä arvioidaan erikseen Kelassa.
Sairaanhoitokorvaus hedelmöityshoidosta
Apteekin valmistama ex tempore -valmiste voi tietyissä tapauksissa olla perus- tai erityiskorvattava. Korvattavuus edellyttää, että lääke on määrätty reseptillä sairauden hoitoon. Korvattavuus riippuu mm. valmistuksessa käytettävästä lääkeaineesta.
Lue lisää
Voit poikkeustapauksissa joutua määräämään potilaalle lääkkeen, jolla ei ole voimassa olevaa myyntilupaa Suomessa. Tällaiselle lääkkeelle täytyy hakea Fimealta erityislupa.
Erityisluvalliset lääkkeet määrätään kirjallisella reseptillä. Huomaathan, että erityislupaan liittyvä resepti voi olla voimassa enintään vuoden määräämispäivästä. Täytä reseptin lisäksi erityislupahakemus.
Potilas antaa reseptin ja erityislupahakemuksen apteekille. Apteekki hakee erityislupaa Fimealta.
Fimean myöntämä erityislupa on reseptikohtainen ja voimassa vuoden myöntämispäivästä. Fimea ei voi myöntää erityislupaa, jos vastaavalla valmisteella on voimassa oleva myyntilupa.
Määräaikainen erityislupa
Fimea voi myöntää lääkkeelle määräaikaisen erityisluvan omasta aloitteestaan. Silloin erityislupaa ei tarvitse enää hakea erikseen. Lääkkeet, joille on myönnetty määräaikainen erityislupa, löytyvät potilastietojärjestelmästä ja niitä voi määrätä kuten myyntiluvallisia lääkkeitä.
Erityisluvallisen lääkkeen korvattavuus
Potilas voi hakea erityisluvalliselle lääkkeelle korvattavuutta lääkkeiden hintalautakunnalta (Hila). Potilas voi myös pyytää apteekkia hakemaan korvattavuutta puolestaan.
Lue lisää
Lääkkeiden potilaskohtainen annosjakelu on palvelu, jossa apteekki tai sairaala-apteekki toimittaa potilaan säännöllisesti käyttämät lääkkeet jaeltuina annoskohtaisiin pusseihin tai annostelijoihin. Lääkkeet toimitetaan yleensä kahden viikon erissä. Päätös annosjakeluun siirtymisestä tehdään yhteisymmärryksessä potilaan tai hänen omaisensa kanssa.
Kela korvaa apteekin perimästä annosjakelupalkkiosta 40 %. Korvausta voi saada korkeintaan 1,26 euroa/viikko.
Kela korvaa annosjakelupalkkion, kun kaikki seuraavat edellytykset täyttyvät:
- potilaasi on täyttänyt 75 vuotta
- annosjakelun alkaessa potilaallasi on käytössään vähintään 6 annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä
- potilaasi lääkitys on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteensopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi
- annosjakeluun siirtyminen on lääketieteelliseltä kannalta perusteltua potilaasi pitkäaikaisessa lääkehoidossa
- olet tehnyt potilaasi lääkemääräykseen merkinnän ”annosjakelu”.
Annosjakelu alkaa, kun teet päätöksen potilaasi lääkehoidon siirtämisestä annosjakeluun. Sen jälkeen potilaan lääkityksen tarve ja tarkoituksenmukaisuus arvioidaan esimerkiksi moniammatillisessa tiimissä. Arvioinnin perusteella jäljelle voi jäädä alle 6 annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä. Potilaallasi on kuitenkin edelleen oikeus annosjakelupalkkion korvaukseen.
Kela ei korvaa annosjakelupalkkiota, jos potilaasi on kunnan järjestämän lääkejakelun piirissä.
Lue lisää
Hyvinvointialueen järjestämässä terveydenhuollossa hoidon yhteydessä annettavat lääkkeet ovat osa hoitoa. Niiden kustannukset sisältyvät siis potilaalta perittävään asiakasmaksuun. Jos potilas on saanut hoitoa poliklinikalla, hänelle ei saa syntyä erillisiä kustannuksia poliklinikalla annetuista lääkkeistä.
Lääkkeen kustannukset kuuluvat hyvinvointialueen vastuulle muun muassa seuraavissa tapauksissa:
- Potilasta lääkitään vastaanotolla hoitotapahtuman yhteydessä.
- Lääkäri tai lääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö annostelee potilaalle lääkkeen suonen tai nivelen sisälle tai asettaa implantaatin ihon alle.
- Potilaalle annettu lääke edellyttää polikliinista tai terveyskeskusseurantaa.
Esimerkki: Hyvinvointialueen järjestämässä terveydenhuollossa sairauden hoitoon asetettava Mirena-lääkevalmiste
Mirena-valmisteen saa asettaa ainoastaan terveydenhuollon ammattilainen, jolla on kokemusta valmisteen asetuksesta tai joka on saanut riittävän koulutuksen valmisteen asettamiseen. Mirena-valmisteen kustannukset sisältyvät potilaalta perittävään asiakasmaksuun. Potilaalle ei saa aiheutua muita kustannuksia kuin asiakasmaksu.
Lue lisää