Tilityksessä havaittu virhe
Kela tai työpaikkakassa ilmoittaa Kelaan välitetyissä lääkeostotiedoissa havaituista puutteista, virheistä tai korjauksista kirjeillä, joista käytetään nimitystä huomautus, korjausesitys tai korjausilmoitus.
Kela lähettää apteekille huomautuksen asioista, joihin apteekin on jatkossa kiinnitettävä aiempaa tarkemmin huomiota, mutta jotka eivät johda välittömästi tilitystietojen korjauksiin. Kela voi huomauttaa apteekkia myös puhelimitse.
Kela lähettää korjausesityksen (eli apteekin kuulemisen) virheistä, joiden perusteella esitetään korjauksen tekemistä apteekin tilitykseen. Havaitun virheen mukaan Kela esittää joko korvauksen korjaamista tai virhemaksun perimistä.
Korvauksen korjaaminen voi vaikuttaa myös asiakkaan omavastuukertymiin toisin kuin virhemaksun periminen.
Kela lähettää apteekille korjausesityksen viimeistään tilityksen maksukuukautta seuraavan kuukauden 12. päivään mennessä.
Kela voi pyytää selvityksen virheestä edellä mainittua aikaa myöhemminkin, jos virheen rahallinen arvo on enemmän kuin 85 € tai jos on syytä epäillä, että virhe on tehty vilpillisessä tarkoituksessa, tai virhe on ollut toistuva.
Apteekin vastine korjausesitykseen
Apteekilla on mahdollisuus antaa korjausesitykseen vastine sähköpostitse laakekorvauskeskus@kela.fi (suosittelemme suojatun sähköpostin käyttämistä) tai puhelimitse Kelan valtakunnalliseen apteekkien puhelinpalveluun p. 020 634 4581 (palveluaika ma-pe klo 9-16). Jotta asiakkaan lääkeostotiedot ja omavastuun kertymätiedot olisivat ajantasaiset, vastine tulisi antaa mahdollisimman pian varsinkin silloin, kun apteekki hyväksyy korjausesityksen. Vastine on kuitenkin annettava viimeistään Kelan ilmoittamaan määräaikaan mennessä. Tarvittaessa Kela voi pyytää apteekilta lisäksi kirjallisen selvityksen.
Jos apteekin virheenä on ns. kaksoislaskutus, apteekin vastine on aina annettava kirjallisena ja vastineen antaa aina apteekkari tai apteekinhoitaja. Vastinetta ei voi antaa puhelimitse. Kaksoislaskutuksella tarkoitetaan tilannetta, jossa apteekki on tilittänyt Kelalta saman oston kahteen kertaan.
Jos apteekista ei anneta vastinetta korjausesitykseen, korjaus kuitataan voimaan kuulemisajan päätyttyä. Vasta tällöin asiakkaan omavastuukertymä päivittyy. Apteekilta vähennys tehdään esityksen mukaisesti seuraavan tilityksen maksun yhteydessä.
Korjauksista, jotka tehdään ilman apteekin kuulemista, lähetetään apteekille korjausilmoitus.
Kela voi lähettää korjausilmoituksen seuraavissa selvissä virheissä, joissa apteekin kuuleminen katsotaan ilmeisen tarpeettomaksi:
- Valmisteen korvattavuus ei ole ollut voimassa.
- Lääke on toimitettu vahvistetusta tukkuhinnasta laskettua hintaa korkeammalla hinnalla.
- Resepti ei ole ollut voimassa.
- Annosjakelupalkkiosta on annettu korvaus, asiakas alle 75 vuotta
- Hedelmöityshoitoon tarkoitetusta lääkkeestä on annettu korvaus, asiakas täyttänyt 43 vuotta.
- Hammaslääkärin määräämästä botuliinitoksiinivalmisteesta on annettu korvaus.
Kela lähettää apteekille korjausilmoituksen viimeistään tilityksen maksukuukautta seuraavan kuukauden 12. päivään mennessä.
Ilmoitus voidaan tehdä myöhemminkin, jos on syytä epäillä, että virhe on tehty vilpillisessä tarkoituksessa tai virhe on ollut toistuva taikka suuruudeltaan merkittävä.
Myös apteekin itse havaitsemien virheiden korjaamisesta ilmoitetaan korjausilmoituksella.
Virheistä perittävät maksut
Tietyissä virhetilanteissa Kela voi esittää virhemaksun perimistä apteekilta.
Jos tiettyjä virheitä esiintyy apteekin tilityksissä toistuvasti, Kela voi esittää seuraamusmaksun perimistä.
Virhemaksumenettelyssä ei esitetä ostojen korvaustietojen korjaamista, vaan apteekilta esitetään perittäväksi virhemaksu. Virhemaksun periminen ei muuta oston korvaustietoja eikä asiakkaan maksaman omavastuun määrää. Kela kuitenkin ratkaisee erikseen, onko asiakkaalla oikeus korvaukseen.
Virhemaksu on 50 €. Apteekki ei saa siirtää virhemaksua asiakkaan maksettavaksi.
Virhemaksun perimistä esitetään seuraavissa tapauksissa:
- Lääke, kliininen ravintovalmiste tai perusvoide on toimitettu ennen kuin edellisellä kerralla toimitettua erää vastaava hoitoaika on kulunut lähes kokonaan, ellei ennenaikaiseen toimitukseen ole saatu lupaa poikkeusluvalla.
- Valmistetta on toimitettu
- yli 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä tai enemmän kuin poikkeusluvassa on yksilöity tai
- kalliissa lääkkeissä yli 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä, eikä asiakkaalla ole Kelan myöntämää poikkeuslupaa kalliin lääkkeen toimittamiseksi yli 1 kuukauden hoitoaikaa vastaavana eränä.
- Apteekissa on poikettu reseptistä, mutta tietoa poikkeamasta ja sen syystä ei ole lääkelain 57 g §:n mukaisesti merkitty Kelalle toimitettaviin lääkeostotietoihin.
Apteekki ei voi kumota tehtyä virhettä pyytämällä oston poistoa.
Kela voi esittää apteekilta perittäväksi erityisen seuraamusmaksun.
Seuraamusmaksua voidaan esittää, jos apteekki
- toistuvasti toimittaa lääkkeitä ennenaikaisesti
- toistuvasti toimittaa yli 3 kuukauden (kalliit lääkkeet: yli 1 kuukauden) hoitoaikaa vastaavina määrinä
- siirtää virhemaksun asiakkaan maksettavaksi.
Apteekilla on mahdollisuus antaa asiaan kirjallinen vastine määräaikaan mennessä (vähintään 2 viikkoa).
Seuraamusmaksun perimisestä ja suuruudesta päätetään aina Kelan Etuuksien ja palvelujen suunnitteluyksikön ja apteekin edustajien välisessä neuvottelussa. (Lue lisää Apteekkien sairausvakuutusohjeet Liite I, Tilitysmenettely (pdf) ”Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen”.).
Apteekki maksaa perittävän seuraamusmaksun Kelalle erillisenä suorituksena Kelan ilmoittamaan ajankohtaan mennessä.
Sopimussakko
Kelalla on oikeus saada apteekilta tai sivuapteekilta sopimussakkoa seuraavissa tilanteissa:
- Apteekki tai sivuapteekki rikkoo tai laiminlyö suorakorvausmenettelyyn liittyvien sopimusten ehtoja tai niiden nojalla annettuja ohjeita toistuvasti eikä korjaa menettelyään Kelan määräämässä kohtuullisessa ajassa.
- Apteekki tai sivuapteekki rikkoo tai laiminlyö suorakorvausmenettelyyn liittyvien sopimusten ehtoja tai niiden nojalla annettuja ohjeita vakavasti.
Kela huomauttaa apteekkia tai sivuapteekkia kirjallisesti rikkomuksesta tai laiminlyönnistä ennen sopimussakon määräämistä. Sopimussakon määrä on määritelty suorakorvaussopimuksessa.
Korjauksiin ja virheistä perittäviin maksuihin liittyvät erimielisyydet
Jos apteekin antamaa selvitystä (vastinetta) ei voida hyväksyä, apteekin tilityksiä käsittelevä Kelan yksikkö ilmoittaa asiasta apteekille. Jos apteekki on eri mieltä esitetystä korjauksesta, virhemaksun tai seuraamusmaksun perimisestä tai apteekille langetetusta sopimussakosta, on apteekilla mahdollisuus viedä suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaistavaksi tapauksesta riippuen erimielisyysneuvotteluun tai hallintoriitana hallinto-oikeuteen.
Erimielisyysasiana erimielisyysneuvotteluihin otetaan käsiteltäväksi suuruudeltaan vähintään 1000 euroa olevia korjausesityksiä. Tämän lisäksi erimielisyysneuvottelussa ratkaistaan apteekille langetettava seuraamusmaksu. (Lue lisää Apteekkien sairausvakuutusohjeet Liite I, Tilitysmenettely (pdf) ”Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen”.).
Jos apteekki ja Kela ovat eri mieltä esitetystä alle 1000 euron korjauksesta, virhemaksun perimisestä tai apteekille langetetusta sopimussakosta, apteekki voi viedä suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaistavaksi hallintoriitana hallinto-oikeudessa.