Usein kysyttyä lääkkeiden suorakorvaamisesta
Tältä sivulta löydät vastaukset kysymyksiin, joita apteekit usein kysyvät Kelasta.
Erityislupavalmisteiden korvaaminen
Ei voi. Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) vahvistaa lääkkeelle enimmäishinnan, jolla siitä voi saada korvauksen. Jos tukkuhinta on Hilan vahvistamaa tukkuhintaa suurempi, lääkkeestä ei voi antaa ollenkaan korvausta.
Määräaikaisella erityisluvalla toimitettavat lääkkeet löytyvät Kelan lääkehausta. Lääkehaun tiedot päivitetään kuukauden 1. ja 15. päivä.
Lisäksi Kela ylläpitää luetteloa, joka sisältää ajantasaiset tiedot korvattavista potilaskohtaisista ja määräaikaisista erityislupavalmisteista:
Lääkevalmisteen käyttöaihe
Ei voi. Sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen perusedellytys on, että lääke on määrätty sairauden hoitoon.
Lääkkeen määrääjä valitsee reseptiä laatiessaan, onko kyseessä ”sairauden hoito” vai ”muu”. Korvauksen antamisen edellytys on, että lääkkeen määrääjä on valinnut ”sairauden hoito”.
Riippuu siitä, onko kyseessä tilanne, jossa lääkemääräykseen merkityllä käyttöaiheella on vaikutusta korvaukseen.
Ei voi. Jos asiakkaan erityiskorvausoikeus ja reseptiin merkitty käyttöaihe ovat ristiriidassa, asiakkaalle ei voi antaa kyseisestä valmisteesta erityiskorvausta.
Asiakkaalle voidaan kuitenkin antaa peruskorvaus, ellei valmisteeseen liity muita erillisiä ohjeita.
Reseptimerkintä
Reseptimerkintä on erillisselvitys, jonka lääkkeenmäärääjä kirjaa reseptiin. Apteekki voi antaa lääkkeestä korvauksen sen perusteella.
Reseptimerkintää käytetään tietyissä rajoitetusti korvattavissa lääkkeissä ja perusvoiteissa. Näillä lääkkeillä korvattavuus on rajattu tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin tai tiettyyn sairauden muotoon tai vaikeusasteeseen. Lääkkeiden hintalautakunta päättää, missä laajuudessa lääkkeet ovat korvattavia. Kela puolestaan päättää, käytetäänkö korvaamiseen reseptimerkintää, korvausnumeroa vai molempia.
Rajoitetulla korvauksella kohdennetaan ja rajataan kalliiden lääkehoitojen korvaukset niille potilaille, jotka hyötyvät hoidosta eniten. Rajaukset perustuvat käytettävissä olevaan tietoon ja lääkevalmisteista saatuun tutkimusnäyttöön.
Lääkäri arvioi jokaisen potilaansa kohdalla erikseen, täyttyvätkö lääketieteelliset edellytykset, joiden perusteella reseptimerkinnän voi tehdä. Katso valmistekohtaiset reseptimerkinnät.
Lääkäri voi määrätä rajoitetusti korvattavaa lääkettä myös potilaalle, jolla korvaamisen edellytykset eivät täyty. Tällöin reseptimerkintää ei ole eikä korvausta anneta.
Reseptimerkinnän on oltava täsmällinen ja yksiselitteinen. Katso valmistekohtaiset reseptimerkinnät ja reseptimerkintöjä koskevat ohjeet.
Reseptimerkinnällä asiakas saa korvauksen rajoitetusti korvattavasta lääkkeestä suoraan apteekista ilman, että lääkäri laatii erillisen lääkärinlausunnon ja että asiakkaan lääkärinlausunto (korvausoikeushakemus) käsiteltäisiin Kelassa. Näin asiakas saa lääkkeen korvattuna heti.
Apteekissa valmistetut lääkkeet
Apteekissa valmistettu seos on peruskorvattava silloin, kun vähintään yksi seoksen valmistuksessa käytetyistä lääkeaineista (kilotavara) tai kaupallisista lääkevalmisteista (valmistuksessa käytetty pakkauskoko) on korvattava.
Seos on erityiskorvattava silloin, kun kaikki seoksen sisältämät lääkeaineet ja kaupalliset lääkevalmisteet ovat erityiskorvattavia ja kun asiakkaalla on niihin erityiskorvausoikeudet. Seos ei ole asiakkaalle erityiskorvattava, jos reseptistä käy selvästi ilmi, että ex tempore -valmiste on määrätty muun sairauden hoitoon kuin siihen, johon asiakkaalla on erityiskorvausoikeus.
Seuraavat esimerkit pohjautuvat Kelan lääkehaun korvattavuustietoihin 8.11.2021. Tarkista ajantasainen tieto korvattavuudesta seoksen toimitushetkellä.