Lomake SV 67, Todistus matkakorvausta varten
Alla on lomakkeen SV 67 (versio 02.23) täyttöohjeet. Lomakkeen täyttää aina terveydenhuollon ammattihenkilö, ei asiakas itse.
Asiakkaan henkilötunnus, sukunimi ja etunimi. Vaikka kirjoitat matkatodistuksen saattajan yksin tekemää matkaa varten tai omaisen hoitoon osallistumista varten, kirjoita matkatodistus aina asiakkaan nimellä.
Kirjoita käyntipäivämäärä hoitolaitoksessa.
Jos asiakas on osastohoidossa, kirjoita käyntitietoihin aika, jonka asiakas on ollut sisään kirjoitettuna hoitolaitoksessa.
Kun kyseessä on kuntoutus, kirjoita lomakkeelle kuntoutuslaitoksessa oloaika.
Jos asiakkaalla on hyvinvointialueen myöntämä maksusitoumus tai palveluseteli annettuun hoitoon tai hän valitsee terveysaseman tai erikoissairaanhoidon yksikön terveydenhuollon valinnanvapauden perusteella, rastita oikea kohta.
Rastita käynnin aihe sen mukaan, onko kyseessä sairaus, raskaus, synnytys tai Kelan järjestämä kuntoutus. Jos käynnin aihe liittyy liikennevahinkoon tai työtapaturmaan, lomakkeessa on oma kohta tätä varten.
Jos kyseessä on esimerkiksi julkisen terveydenhuollon järjestämä kuntoutus, rastita kohta Muu syy ja kirjoita käynnin syy.
Jos annettu hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa, rastita ko. kohta.
Merkitse lomakkeelle hoidon antaja. Jos hoidon antaa muu kuin lääkäri tai hammaslääkäri, kirjaa lomakkeelle annettu hoito tai tehty tutkimus. Yksityisen terveydenhuollon edustaja voi antaa potilaalle todistuksen matkakorvausta varten yleensä vain silloin, kun tehty tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa tai kun hoito annetaan hyvinvointialueen maksusitoumukseen tai palveluseteliin perustuen (kohdat 3, 4 ja 5).
Voit kirjoittaa erityisajoneuvoa koskevan matkatodistuksen yksittäistä käyntiä varten, määräajaksi tai toistaiseksi. Matkatodistuksen voi kirjoittaa myös etukäteen tulevaa matkaa varten. Pitkäaikainen todistus tulee perustella erikseen (kohta 11), ja se käy kaikilla matkoilla, jotka tehdään julkisen terveydenhuollon yksikköön tai Kelan järjestämään kuntoutukseen. Määräaikaista tai toistaiseksi kirjoitettua todistusta ei voi kirjoittaa takautuvasti. Pitkäaikaisen todistuksen mukainen erityisajoneuvo merkitään lomakkeen kohtaan 7.
Rastita ajoneuvo, joka on terveydenhuollon ammattihenkilön arvion perusteella tarpeen asiakkaan sairauden tai terveydentilan vuoksi.
Lomakkeella voi ottaa kantaa myös joukkoliikenteen käyttöön.
Esimerkki. Jos asiakas tekee matkan sairaalaan taksilla, mutta terveydentilansa vuoksi hän olisi voinut tehdä matkan joukkoliikenteellä, merkitse rasti kohtaan joukkoliikenne.
Erityistä huomiota on kiinnitettävä esteettömän ajoneuvon todistuksen kirjoittamiseen. Esteetön ajoneuvo on tarkoitettu ensisijaisesti vaikeasti liikuntavammaiselle henkilölle, joka terveydentilansa vuoksi tarvitsee avustamista noutokohteesta autoon tai kuljetuksen päätepisteessä autosta sisätilaan (esimerkiksi istuu pyörätuolissa matkan aikana). Pieni esteetön ajoneuvo soveltuu yleensä tavallista pyörätuolia käyttävälle asiakkaalle. Sähköpyörätuolia tai sähkömopoa käyttävä asiakas tarvitsee hissillisen esteettömän ajoneuvon (invataksin). Paarikuljetus on tarkoitettu asiakkaalle, joka matkustaa makuuasennossa/paareilla, mutta ei tarvitse hoitoa matkan aikana (esim. selkäleikkauksesta kotiutuva potilas).
Jos arvioit, että asiakas ei sovellu sairautensa tai terveydentilansa vuoksi yhteiskuljetukseen, kirjoita hänelle matkatodistus yksinmatkustamisesta.
Rastita, jos asiakas tarvitsee saattajan terveydentilansa vuoksi matkan aikana.
Rastita, jos perheenjäsenen osallistuminen asiakkaan hoitoon tai kuntoutukseen on hoidon toteutumisen kannalta välttämätöntä.
Merkitse todistukseen hoitoon osallistuvan perheenjäsenen/perheenjäsenten nimi/nimet sekä hoitoon osallistumisen ajankohta (esimerkiksi hoitoneuvottelu XX.XX.XXXX). Perheenjäsenen hoitoon osallistumisen välttämättömyys pitää perustella kohdassa 11 ja sen tulee perustua lääkärin tekemään arvioon.
Perustele todistuksessa antamasi tiedot. Pelkkä sairauden diagnoosi ei yleensä kerro riittävästi asiakkaan tilanteesta.
Jos todistus koskee asiakkaan terveydentilaan liittyvää oleskelua muualla kuin vakinaisessa kotiosoitteessa hoidollisista syistä, kirjaa oleskelun määräaika sekä asiakkaan terveydentilaan liittyvä peruste.
Todistuksen voi allekirjoittaa terveydenhuollon ammattihenkilö, joka tuntee asiakkaan terveydentilan. Jos allekirjoittaja on muu kuin terveydenhuollon ammattihenkilö, merkitään myös sen henkilön nimi, jonka luvalla todistus on kirjoitettu.
Jos todistuksen perheenjäsenen hoitoon osallistumisen välttämättömyydestä allekirjoittajaa muu kuin lääkäri, merkitään myös sen lääkärin nimi, joka arvion on tehnyt.
Lisätietoja kela.fi/matkat